En los Antecedentes el Documento de la Corte evidenció los inconvenientes que impedían el acceso y goce efectivo del derecho a la salud, destacando lo siguiente:

• La falta de certeza de los servicios que hacían parte del plan de beneficios.
• Deficiencia en la actualización integral de las tecnologías en salud.
• Desigualdad del entonces POS en los regímenes contributivo y subsidiado.
• Negación de tecnologías incluidas en el plan obligatorio, y carencia de regulación relacionada con el acceso a los servicios que se requerían con necesidad y no se encontraban cubiertos por el POS.

El Documento en su análisis de antecedentes hace referencia a la valoración realizada por la Sala de seguimiento de las órdenes 17 a 23, habiendo encontrado un cumplimiento medio de los mandatos 17 y 18, por la falta de participación de la comunidad médica en la actualización del PBS del 2015. De la misma manera, valoró como baja la directriz sobre el registro de las negaciones por diferentes motivos, entre ellos un alto porcentaje de servicios POS no efectuados. Igualmente, la Sala declaró como bajo, la elaboración del ranking por parte de las IPS y medio por las EPS. Igualmente, sobre la unificación del POS de los regímenes, declaró alto el nivel de cumplimiento, ordenando al Ministerio establecer una UPC suficiente para financiar el plan de beneficios del sistema de exclusiones.

El numeral 5 de antecedentes, se refiere a la audiencia del 6 de diciembre del 2018, que giró sobre los ejes temáticos de: i) acceso a los servicios de salud ii) sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos y, iii) cobertura universal. El Documento hace referencia que los intervinientes se refirieron a las barreras de los usuarios debido al “modelo establecido por el Ministerio en el que coexisten unas exclusiones y unos mecanismos de protección individual y colectiva, hecho que algunos expositores consideraron contrario tanto a la ley 1751 de 2015, como a la Sentencia C-313 del 2014”.

En relación con el contenido del Documento en especial en el numeral 5, consideramos que tanto la ley en sus artículos Art. 8º.En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada y Artículo 15º. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.

La Sentencia C-313 comentando el Art.8º hace el siguiente pronunciamiento: “Para la Corporación, el derecho fundamental a la salud tiene como punto de partida la inclusión de todos los servicios y tecnologías y que las limitaciones al derecho deben estar plenamente determinadas, de lo contrario, se hace nugatoria la realización efectiva del mismo. Entiende la Sala que el legislador incorporó en el artículo 15 una cláusula restrictiva expresa, la cual establece los servicios y tecnologías excluidos de la prestación del servicio”.

También se pronuncia la Corte cuando anota: “Para el Tribunal Constitucional, tal como lo expresa el Gobierno, el precepto es una expresión del principio pro homine, previamente considerado y avalado por esta Corporación cuando se analizó el literal b del artículo 6 de este mismo cuerpo legal bajo control de constitucionalidad.

Las inquietudes que surgen en relación con la lectura de este precepto, implican una lectura contraria al Texto Superior, en contra del derecho fundamental a la salud y ajena a la aplicación del principio pro homine, con lo cual, es menester advertir desde ahora, que riñen con los criterios trazados en esta providencia a favor del goce efectivo del derecho y en pro de la dignidad humana. Así pues, los intérpretes del mandato que desconozcan esta valoración hecha por el Tribunal Constitucional, sin duda, estarán no solo desconociendo lo ordenado por el legislador, sino, de contera, poniendo en riesgo derechos de la persona humana con todas las consecuencias que ello comporta. No se pierda de vista que quien espera un servicio o tecnología en salud, en no pocas ocasiones se encuentra en una situación de vulnerabilidad, al menos, por dos motivos, de un lado, el propio padecimiento que pesa sobre su humanidad y, de otro, la ausencia de información calificada dejándolo a la contingencia de lo que le refiera el poseedor de la misma. Es por eso que la cláusula interpretativa evaluada, aparece como una baza en favor de quien requiere el servicio o tecnología no solo como un acto de consideración con la persona humana, sino como materialización de un derecho reconocido en el ordenamiento jurídico.”

Adicionalmente, para disminuir las zonas grises, la Corte consideró inconveniente mantener el Parágrafo que inicialmente contenía este artículo.

Por eso nos parece inconveniente e ilegal que el Ministerio, para prestar el servicio de salud No POS instituyeran la figura del recobro, lo cual permitió que las EPSs pudieran incrementar sus ingresos y estimuló la corrupción, pues más del 65% de los recobros correspondieron a Medicamentos y tecnologías incluidas en el POS, creando una figura para su financiamiento que diferenció el mecanismo de protección individual del mecanismo de protección colectiva.

En cuanto a las Consideraciones, el numeral 1, planteó la pregunta de si “¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas al permitir que se mantenga la incertidumbre en relación con los servicios incluidos, los no incluidos y los excluidos del plan obligatorio de salud, teniendo en cuenta las controversias que esta incertidumbre produce y su impacto negativo en el acceso oportuno a los servicios de salud?”. El Tribunal Constitucional consideró que en este caso, el Estado desprotegía el derecho fundamental.

En el numeral 2 de las consideraciones el documento anota que: en lugar de reforzar el principio de integralidad, dan pábulo para que agentes del sistema consideren que servicios cubiertos por el sistema de salud, no deben ser brindados, generando con ello un detrimento al derecho fundamental a la salud. Entiende la Corte que esos márgenes de indefinición, son los que han dado lugar a las denominadas “lagunas” o “zonas grises”, en las cuales, se encuentran servicios o tecnologías que ni están incluidos en el sistema de salud, ni están excluidas del mismo. Esa situación, es la que ha dado lugar, en no pocas ocasiones, a que el juez de tutela sea convocado a proteger un derecho fundamental, esto es, a restaurar el valor normativo de la Constitución en casos concretos. (…) Para la Corporación, el derecho fundamental a la salud tiene como punto de partida la inclusión de todos los servicios y tecnologías y que las limitaciones al derecho deben estar plenamente determinadas, de lo contrario, se hace nugatoria la realización efectiva del mismo. Entiende la Sala que el legislador incorporó en el artículo 15 una cláusula restrictiva expresa, la cual establece los servicios y tecnologías excluidos de la prestación del servicio”.

El numeral 4 de las Consideraciones del Documento, menciona que la Defensoría del Pueblo, en la audiencia pública, manifestó que el Ministerio, al establecer lista de exclusiones, así como de servicios y tecnologías cubiertos con la UPC, desconoció la Ley Estatutaria en Salud; igualmente la Universidad Nacional indicó que el Plan adoptado por Minsalud, genera una inconstitucionalidad asociada a lo que la Sentencia C-313 de 2014 denominó una “restricción indeterminada al acceso a los servicios y tecnologías en materia de salud.”

El numeral 5 continúa expresando que la Sala de Seguimiento al estudiar la reglamentación de la Ley 1751 de 2015, observó que el Gobierno nacional estableció un plan de beneficios con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, un listado de servicios y tecnologías excluidas de la financiación pública y unos servicios que no se encuentran en ninguna categoría de las anteriores identificadas como NO PBS y aun cuando el informe no lo menciona, queda otra categoría que abarca los denominados servicios sociales asociados a las consecuencias, secuelas y limitaciones orgánicas y funcionales que requieren apoyos tecnológicos o de acompañantes.

El documento en el numeral 6 concluye que el plan de beneficios adoptado por el Ministerio de Salud no se ajusta a lo establecido en la ley 1751 de 2015 y en la Sentencia C-313, con lo cual se evidencia que persiste la problemática encontrada en la Sentencia T-760 de 2008….”.

El numeral 7 establece la necesidad de “propiciar un espacio de discusión para avanzar en la eliminación de las zonas grises de las coberturas del PBS….y analizar el plan de beneficios en salud que en la actualidad está conformado por un listado de exclusiones y unos mecanismos de protección colectiva e individual”.

En el numeral 8 “la Sala considera importante estudiar el PBS…en tres reuniones. La primera se ocupará del listado de exclusiones; la segunda de los mecanismos de protección individual y colectiva, en tanto que la tercera de la suficiencia de la UPC para cubrir el plan de beneficios de exclusiones.

El numeral 9 hace relación basándose en la ley estatutaria, que para la definición de los servicios y tecnologías en salud excluidos del PBS, el artículo 15 de la ley 1751 de 2015 dispuso que las exclusiones deben cumplir con los criterios establecidos en esta norma y para determinarlas el Ministerio debe realizar un procedimiento técnico científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente y tener en cuenta el concepto de expertos independientes de alto nivel…” Con ocasión de lo anterior, el Ministerio expidió la Resolución 330 de 14 de febrero de 2017…..”

Preguntas para las cuales la Corte solicita respuestas:

Antes de iniciar las respuestas, deseamos hacer unas consideraciones relacionadas con el goce efectivo al Derecho a la Salud y que responden de manera fundamental, en nuestro concepto, a dos variables: la autonomía médica y la disponibilidad de servicios. Si bien es cierto, el proceso de construcción de la ley estatutaria fue exitoso como iniciativa de la sociedad civil, con apoyo del Gobierno y de la Corte Constitucional, una vez aprobada la implementación ha tenido enormes dificultades.

En 1993 el país como desarrollo de la Constitución reciente, y a través de la ley 100, estableció el Sistema de Aseguramiento Comercial, para el manejo de la salud de la población colombiana basado en una póliza expresada en un Plan Obligatorio de Salud POS y un pago denominado Unidad de pago por capitación UPC desarrollado a través de una intermediación financiera y administrativa por parte de las nuevas entidades denominadas EPSs. Una vez expedida la LES, en febrero del 2015, empezaron las dificultades pues el Presidente demoró la firma y solo a través de una acción ciudadana se logró su promulgación; posteriormente el Ministerio de Salud en nombre de la LES expidió una serie de normas administrativas, Decretos y Resoluciones en contravía del espíritu de la misma ley: Decreto de Afiliación Transaccional, por medio del cual obliga a afiliarse como requisito previo y obligatorio para acceder al Derecho a la Salud, Resoluciones con listados sobre el Plan Básico de Salud PBS, diferentes a otro grupo de beneficios denominados artificiosamente de “protección individual o colectiva”, con una modalidad de pago diferente a la cubierta por la UPC, pago bajo la modalidad de recobros pero con dineros provenientes y dedicados a la salud; Resolución sobre exclusiones y otras más. Esta situación, ha dado lugar a la restricción de la Ley estatutaria que establece como Derecho a la Salud la cual incluye todas las tecnologías necesarias para la atención integral, con excepción de las exclusiones; sin embargo, la mencionada regulación del Ministerio dio lugar a la existencia de cuatro grupos de tecnologías en salud:

• Las que se encuentran en el PBS y se consideran cubiertas por la UPC;
• Las que no se encuentran en el PBS y se reconocen a través de los recobros;
• Las que conforman otros Servicios sociales y complementarios requeridos por los pacientes como apoyo, sillas de ruedas, muletas, acompañamiento, transporte, y
• Finalmente las exclusiones incluidas en otra Resolución, no financiables con dineros de la salud, pero a las cuales se puede tener acceso a través de la tutela, etc. Todo esto, viene constituyendo la forma de negación de servicios, no por parte de las EPSs y las IPSs, sino por parte del mismo Estado.

Respuestas a las Preguntas:
a,) ¿Cuáles son las dificultades que se presentan en el procedimiento técnico-científico y participativo de la definición de exclusiones? Señale las medidas adoptadas para superarlas.
En relación con el procedimiento técnico-científico y participativo para la definición de exclusiones, y antes de entrar a establecer las dificultades, consideramos pertinente profundizar un poco en cada uno de los criterios establecidos en la LES, para excluir la financiación con dineros de la Salud. La primera consideración es que los criterios de exclusión no son homogéneos en sí mismos, sino que responden a diferentes realidades tendientes a garantizar la calidad y pertinencia para el goce efectivo del derecho a la salud.

El criterio de exclusión establecido en el literal a), “Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas”, responde a intereses personales e íntimos y por tanto subjetivos, de las personas que demandan tecnologías que respondan a necesidades o demandas cosméticas y suntuarias, y para ello acuden a utilizar tecnologías existentes, originadas y construidas para la solución de otras necesidades diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras o paliativas, razón por la cual su número puede ser infinito de acuerdo con la subjetividad de cada persona que lo desea y lo requiere y consideramos que corresponde al profesional tratante establecer y valorar si la necesidad manifestada pueda afectar algunas de las dimensiones relacionadas con el fenómeno salud/enfermedad: biológicas, sicológicas, genéticas o sociales y ponderará según el caso, la posibilidad de su acceso a través de otros medios o de las consecuencias para la salud de su negación o de su acceso real a ellos. Por las razones expuestas, consideramos que no es posible construir un listado, sino que corresponde al criterio médico su prescripción y la valoración de su necesidad.

Debemos, con respecto a esta pregunta, poner en conocimiento de la Corte que, de acuerdo con información recabada por los miembros de la comisión, está haciendo carrera una tesis según la cual, las consecuencias, secuelas y problemas de salud derivados de intervenciones cosméticas, sean éstas suntuarias o no, no deben ser atendidos y no deben financiarse con cargo al Sistema de Seguridad Social en Salud. Absurda postura que traslada al paciente la responsabilidad (moral y sobre todo financiera) de cualquier accidente, de cualquier efecto secundario, de cualquier infección derivada de la atención. Cualquiera de estos eventos constituye un problema de salud que debe ser atendido por el sistema, sin menoscabo de la responsabilidad que quepa a quienes prestaron un servicio de salud o realizaron una intervención.

Los literales b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; responden a criterios objetivos y evaluables por terceros, diferentes a los potencialmente interesados en prescribirlos; para estos criterios que buscan la seguridad del paciente, el Ministerio de Salud, en cambio de utilizar el proceso administrativo de la Resolución, debería establecer un sistema que garantice la consulta de las tecnologías y medicamentos que no cumplen con el requisito seguridad, eficacia y/o efectividad clínicas, y apoyado por el Instituto Nacional de Salud, del IETS o cualquier otro mecanismo, ofrecer la disponibilidad en tiempo real y de fácil acceso de la información pertinente para resolver los interrogantes o inquietudes de los profesionales en el momento de la prescripción. Este mecanismo objetivo, científico y de actualización permanente no requiere de listados a través de la figura de Resoluciones. Debemos igualmente resaltar la ambigüedad que se presenta cuando una exclusión vincula un medicamento a una indicación específica, pero no a otras indicaciones. Es decir, el producto en cuestión está a la vez excluido e incluido, lo que adicionalmente se viene convirtiendo en un obstáculo en el manejo de la plataforma MIPRES.

Para cumplir con el literal “d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente”, es claro que el INVIMA es la autoridad competente a través de la expedición (o negación) del registro sanitario. Se trata de una definición objetiva que por otra parte, tampoco puede ser objeto de un listado de exclusiones. Todos los productos que tienen registro sanitario están incluidos y los que no lo tengan están excluidos.

Finalmente, y dadas las características de desarrollo de nuestra infraestructura en salud el criterio establecido en el literal “f) Que tengan que ser prestados en el exterior”, lo que establece el criterio es que la atención debe prestarse en el país si existen condiciones para ello, lo cual puede ser fácilmente constatado.

Con respecto al procedimiento debemos mencionar que, el Ministerio de Salud y Protección Social adoptó la Resolución 330 de Febrero de 2014, en donde adoptó el mecanismo de 4 fases para la determinación de los servicios y tecnologías materia de exclusión, que conforme lo expresa la ley estatutaria no serían financiados con recursos públicos de la salud. No obstante este acto administrativo ha generado confusión, en tanto la entrada en vigencia de la ley estatutaria coloca como principio cardinal la atención integral, en donde todo lo que médicamente requiera el paciente le debe ser suministrado, de tal forma que, la exclusión es la excepción y la cobertura integral, es la generalidad; resultando obvio que un listado de restricciones es una de las mayores expresiones de limitación que menoscaba el derecho fundamental a la salud, o dicho en otros términos, los listados de exclusión o planes o paquetes de servicios o beneficios, constituyen una negación del derecho fundamental a la salud. En ese sentido se expresó la Corte Constitucional en la Sentencia C-313 de 2014.

En este contexto el Ministerio de Salud y Protección Social mantuvo el POS, que ahora denomina PBS o tecnologías y tratamientos con cargo a la UPC, y revivió el No POS, denominado No PBS o tecnologías y tratamientos que no están con cargo a la UPC, que en el régimen contributivo se tramitan mediante el MIPRES. Adicionalmente generó un listado de exclusiones que se establece mediante el mecanismo técnico científico establecido en la Resolución 330 de 2014.

La Resolución en cuestión tiene como objetivo: “(…) construir y actualizar periódicamente la lista de tecnologías que no serán financiadas con recursos públicos asignados a la salud y dictar disposiciones en relación con los participantes en el procedimiento”. Define unas fases para la determinación anual de estos listados, que tiene un efecto acumulativo en el tiempo. Estas son las fases determinadas:

Fase de nominación y priorización. 2. Fase de análisis técnico-científico. 3. Fase de consulta a pacientes potencialmente afectados. 4. Fase de adopción y publicación de las decisiones.
En estas se expresa que participarían pacientes, ciudadanos y asociaciones de profesionales de la salud. Se debe anotar que el acto administrativo es explícito en que los conceptos expresados por los convocados al mecanismo no tienen un carácter vinculante, con lo cual desde el mismo acto administrativo que convoca se vulnera el derecho fundamental a la participación en el que se debe garantizar que lo expresado por los participantes sea considerado de manera efectiva en la decisión final.

“los diferentes aportes, análisis, conceptos y recomendaciones obtenidos en el desarrollo de las fases de que trata este acto administrativo, tendrán un alcance consultivo, informativo y orientador, sin carácter vinculante para la toma de decisiones por parte de este Ministerio” (Negrilla fuera de texto). ( Resolución 330 de 2017).

Dicho de otra manera, el Ministerio de Salud y Protección Social convoca a participar, pero este finalmente adopta las decisiones de las exclusiones sin que sea claro cuáles son los criterios a los que apela para excluir los tratamientos y las tecnologías. Esta consideración supone que las decisiones de las exclusiones adquieren un carácter burocrático que se amparan en una apariencia de formalidad.

La Federación Médica Colombiana tuvo ocasión de ser convocada a participar de este mecanismo en la fase denominada de análisis técnico científico. Debe anotarse que no se puntualiza en la convocatoria el tipo de médico especialista que debe participar conforme al tema a analizar, que se envía un listado de patologías que concierne a múltiples áreas del conocimiento médico y un listado de tratamientos y tecnologías sobre el cual, el convocado debe pronunciarse, si debe o no ser excluido.

El Ministerio de Salud y Protección Social nunca adjuntó dentro de la información preliminar el manual o instructivo de la actividad del consenso que indicara el número máximo y mínimo de profesionales para hacer consenso, perfil de los profesionales, referentes estadísticos, variables cualitativas o cuantitativas a explorar para la definición del consenso. Manual necesario para la garantía de que el proceso fuera objetivo, trasparente y objeto de reproducción.

Se hizo una citación donde existen jornadas diarias con horarios extendidos de 8 a 5 donde se abordan múltiples patologías, en donde las asociaciones asisten a discrecionalidad. En un comunicado emitido por la Federación Médica Colombiana el 17 de diciembre de 2017 se expresa lo siguiente sobre el proceso en cuestión :

(…)“La Federación Médica Colombiana envió a una de sus delegadas el día 5 de octubre de 2017, con un documento para ser entregado en la actividad participativa expresando las inquietudes de fondo sobre el proceso participativo, y los vacíos jurídicos y técnicos observados en el mismo. Los funcionarios del Ministerio de Salud y Protección Social, arguyendo excusas de horario, no adjuntaron el documento en el acta, aun cuando nuestra delegada había sido inscrita en las planillas de asistencia en una serie de paneles que se había planteado en un amplio horario de 8 am a 5 pm. Los argumentos de horario, o de forma, no son excusa para que un organismo del Estado obstruya la participación de nuestra organización médica.

El Ministerio no puede condicionar la aceptación de un documento de objeciones en un proceso participativo, a la presencialidad en las largas jornadas planteadas en múltiples días. Ante el rechazo del documento en el panel, la Federación Médica decidió radicar el día 7 de octubre en las oficinas del Ministerio de Salud y Protección Social, otro escrito manifestando inconformidad por el tratamiento recibido, en contravía del deber a cargo del Ministerio de Salud de promover, facilitar y garantizar la efectiva participación, además del deber de suministrar la información a la sociedad civil, de tal manera que sea comprensible para el proceso participativo

En cuanto a la participación ciudadana, el Ministerio de Salud insiste que cualquier observación que un ciudadano del común realice, para que sea valorada requiere tener soporte técnico. Este condicionamiento obstruye la participación ciudadana, dado que tampoco es claro cómo, quien, con qué criterios se define el carácter técnico.

En este momento la opinión pública conoce un listado de tecnologías y servicios que no serán cubiertos con recursos públicos de la salud, con base en un proyecto de resolución, sin embargo, no es de público conocimiento, ni de fácil comprensión la retroalimentación acerca de las opiniones emitidas por los expertos, los aportes de las agremiaciones, asociaciones o los ciudadanos, como eje fundamental en un proceso participativo. (…)”. (Comunicado a la Opinión Publica, FMC, Diciembre de 2017)

Es de anotar que el ejercicio médico no puede enfrentar decisiones terapéuticas sobre la base de listados de patologías contra listados de tratamientos. Cada paciente es único e irrepetible, y la mayoría de patologías tienen otras asociadas, lo que denominamos comorbilidad. Esto supone que el médico y su equipo terapéutico deban tomar decisiones con variables complejas que escapan la mayoría de veces a las recomendaciones de guías y protocolos científicos que constituyen un referente para la toma de decisiones del médico tratante con el paciente y su familia, pero que en ningún caso sustituye el ejercicio de la toma de decisión terapéutica que supone la autonomía médica en el marco de la relación médico paciente.

Posteriormente, se emiten resoluciones que establecen los listados de lo excluido, que de inmediato tienen efectos en los tratamientos de los pacientes que se están llevando a cabo en el país, sin hacer observancia de la ruptura de la atención integral consagrada en la ley estatutaria en donde se expresa:

“(…) Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad”. (Negrilla fuera de texto).

De nuevo, los pacientes y sus familias deben apelar a la tutela para hacer respetar las órdenes médicas que habían sido emitidas por los profesionales tratantes, las resoluciones que contienen los listados son presentadas por las distintos agentes del sistema, al médico tratante como disposiciones de carácter “legal y científico”, que deben ser acatadas con independencia de que el criterio de los médicos tratantes y las necesidades del paciente sean contrarias a estas disposiciones.

En consecuencia, es fácil concluir, que el Ministerio de Salud y protección Social, so pretexto de la creación del mecanismo de aplicación de los criterios de exclusión, o del procedimiento de determinación para la elaboración del listado de exclusiones conforme a los 6 criterios, no podría eliminar o fraccionar el tratamiento o la rehabilitación de ningún paciente usuario del sistema de salud a quien el médico tratante le haya prescrito el tratamiento.

b.) ¿Cuáles son los obstáculos que se presentan con ocasión a los servicios y tecnologías actualmente excluidas del PBS? Indique las posibles soluciones para superar tales fallas.

Como hemos descrito anteriormente el mayor obstáculo que ha tenido la interpretación que el Ministerio ha dado en sus Decretos y Resoluciones, que son contrarios a lo establecido en la Ley Estatutaria y esto esta materializado en las resoluciones que tratan el tema de las exclusiones.

Igual comentario, podemos hacer en relación con el alcance del Derecho al establecer la LES en sus Art. 8º, “La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario.

En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”, y Art. 15º “Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas”.

Adicionalmente, la Corte expresa que el Derecho implica, la inclusión de todos los servicios como regla “Para la Corte, la definición de exclusiones resulta congruente con un concepto del servicio de salud, en el cual la inclusión de todos los servicios, tecnologías y demás se constituye en regla y las exclusiones en la excepción. Si el derecho a la salud está garantizado, se entiende que esto implica el acceso a todos los elementos necesarios para lograr el más alto nivel de salud posible y las limitaciones deben ser expresas y taxativas. Esta concepción del acceso y la fórmula elegida por el legislador en este precepto, al determinar lo que está excluido del servicio, resulta admisible, pues, tal como lo estimó la Corporación al revisar la constitucionalidad del artículo 8º, todos los servicios y tecnologías se entienden incluidos y las restricciones deben estar determinadas”.

c.) ¿Existe un mecanismo para que las personas que requieran con necesidad una tecnología o un servicio contenidos en el listado de exclusiones puedan acceder a ellos sin necesidad de acudir a la acción de tutela? En caso afirmativo, explique en qué consiste ese mecanismo y si el mismo ha sido efectivo?

No conocemos ni tenemos información, pero consideramos que deben ser las Juntas Médicas en las cuales participe el profesional tratante y por lo menos uno de la especialidad respectiva con base en un informe que justifique la inaplicabilidad de la ley en relación con los criterios de exclusión e igualmente las necesidades y riesgos de la vida del paciente sino se recurre a la aplicación de la tecnología que se propone utilizar.

d) ¿Cuál es el procedimiento establecido para retirar un servicio o tecnología del listado de exclusiones?
Como lo expresamos anteriormente los criterios de exclusión responden a diferentes causas o circunstancias, y en nuestro criterio, no debería existir un listado. En cualquier caso, y dado que ese listado existe, no conocemos procedimiento alguno que, de manera explícita, prevea como puede una tecnología excluida, pasar a ser incluida. No obstante lo anterior, existen mecanismos derivados de la aplicación de los criterios de exclusión, que al modificarse, implicarían la salida de un listado de exclusiones, o adquirirían la calidad de incluidas de manera prácticamente automática. Es el caso de las tecnologías que dejen de ser experimentales, las que obtengan registro sanitario (autorizadas por autoridad competente) y las que se prestaban en el exterior, pero que en un momento dado, se ofrecen dentro del territorio nacional.