A) El PBS implementado por el Ministerio se encuentra conforme con lo ordenado por la Ley Estatutaria en Salud y el auto de valoración 410 de 2016? Explique su respuesta y si es negativa señale las medidas y lineamientos que deben adoptarse para que el plan de beneficios se ajuste a lo establecido en la ley 1715 de 2015.

El PBS implementado por el Ministerio NO es conforme con lo ordenado por la Ley Estatutaria en Salud y el auto de valoración 410 de 2016 pues es el Modelo de Aseguramiento Comercial al tener fines diferentes a la garantía del goce efectivo del derecho a la salud, y siendo su objetivo esencial el ánimo de lucro a través del negocio con el “proceso salud/enfermedad”, evidenciado en muchos de los artículos de la ley 100 de 1993, lo hace absolutamente incompatible con los principios de la ley 1715, que tienen como eje fundamental el goce efectivo de la mejor Salud posible.

Como un “derecho autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo” (Art.2º.), dentro de un concepto de Universalidad para los habitantes que habitan en el país, siendo esta la única condición para su acceso: “Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida (Art.6º.), además garantizando los servicios que se requieran, es decir, su característica es la de incluir todo lo necesario para este goce, “todos los servicios de salud se consideran incluidos, salvo los expresamente excluidos” (Sentencia C-313 de 2014)

Como sustento a la incompatibilidad existente entre los principios que fundamentan, los ya mencionados de la LES y los del Modelo de Aseguramiento Comercial de la ley 100, podemos señalar los siguientes: el primero que se destaca es el de la AFILIACION, como condición indispensable para acceder al servicio público de salud, estableciendo esta obligatoriedad a toda la población, bajo condición del previo pago, forma de garantizar el negocio a través de un flujo anticipado con la cotización mensual de impuestos parafiscales, o de subsidiados de diferentes fuentes: Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este Sistema y del Estado, facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o de capacidad de pago (Art. 153º). “b) Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales;(Art.156º)”

Segundo, La Ley 100 incluye otro criterio fundamental en el modelo de mercado, la “competencia”, cuyo objetivo es lograr la mejor calidad por un menor precio, condición que en el caso que nos ocupa, no tiene aplicabilidad, pues la ley 100 estableció que el AFILIADO debe pagar un valor fijo para acceder al PBS correspondiente. “Art.156º f) Por cada persona afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación, UPC, que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. El Gobierno anualmente establece un valor determinado, denominado UPC, Unidad de Pago por Capitación, que garantiza el pago de la póliza, actualmente unificada para los afiliados, antes diferente y discriminatoria, para beneficiarios y la población del régimen subsidiado; en salud no pueden haber variabilidad alguna en relación con la calidad, pues esta debe ser igual para todos, fundamentada en la ética y competencia profesional, característica reconocida por la humanidad durante siglos, bajo el denominado juramento hipocrático. Dadas estas razones, el principio de “competencia” no aplica para el mercado de la salud, y por tanto la libertad de escogencia, no agrega ningún valor, para las necesidades de salud individuales o colectivas, otra razón más que hace inocuo el actual modelo, pues el consumidor pierde la ventaja que pudiera convenir más a sus intereses.

Adicionalmente las EPSs han evidenciado, que su preocupación no es la búsqueda del mayor beneficio para sus afiliados, si ello fuera así, lo hubieran demostrado, diseñando y aplicando programas de Promoción y Prevención, sino que por el contrario, compitieron por la negación y postergación de servicios, que evidencia el creciente número de tutelas, indicador ignorado y minimizado por el Ministerio en sus informes. Adicionalmente la Corte ha insistido en diferentes autos, sobre la publicación del ranking para EPSs e IPSs, cuyo cumplimiento ha sido evadido por el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud. Lo comentado tiene fundamento en el siguiente Artículo: “Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley. (Art.153º)”. Adicional a esto, el paciente no tiene ninguna posibilidad de escogencia de IPS, pues estas se limitan a la red constituida por cada EPS, y seleccionadas según sus intereses comerciales.

También es bueno recordar que la ley 100º estableció en su articulado, responsabilidades para el Estado las cuales no se han cumplido, hipotéticamente por presión de algunos actores del sistema, con el objeto de disminuir el gasto, en pro de una mayor rentabilidad e incremento de su riqueza, eje central de este modelo: Art. 154º….
e) Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los términos que señale la Ley;
f) Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad;
g) Evitar que los recursos destinados a la Seguridad Social en Salud se destinen a fines diferentes;

El Estado no ha obligado a los responsables que cumplan estos literales, como el mandato de la Atención básica en salud, gratuita, obligatoria y participativa, pues los dineros de los entes territoriales, se han orientado al pago de recobros de los servicios clasificados como NO POS, ordenados por las tutelas.

La conformación de las redes de prestación de servicios que establece el artículo, la realizan las Aseguradoras a través de contratos, en buena parte leoninos, que aprovechando su posición dominante, impusieron tarifas, para busca y lograr mejorar su rentabilidad, privilegiando el desarrollo de servicios para patologías denominadas de “alto costo”, más rentables, y además concentrando dichos servicios en las grandes ciudades con descuido de la población más vulnerable de las zonas dispersas, lo que obligó al Ministerio a impulsar otro Modelo, que permita atender zonas de población dispersa, con estrategias más costosas pero que garantizan la rentabilidad de los accionistas, sin importar el cierre de servicios, como los de pediatría, ginecobstetricia y otros, eludiendo la responsabilidad social que debe tener toda empresa, aún dentro del negocio. Además, de esto no solo contrataron IPS, sino que crearon sus propias IPS, bajo la figura de integración vertical para hacer menos transparente el seguimiento y control de los dineros de la salud.

Finalmente, el contenido del literal g), del mencionado Artículo, lo hicieron trizas, respaldado por el criterio expresado por varios gobiernos que el dinero una vez ingresado a la EPS le pertenecía y pasaban a ser recursos privados tal fue el concepto jurídico del exfiscal Montealegre. El desvío de dineros de la salud a otros fines ha sido inmenso; para el caso de Saludcoop alcanzó la suma de 1,4 billones de pesos, según informe de la Contraloría General de la República.

Además de la afiliación obligatoria, para tener acceso al servicio de salud, el Artículo 156, literal c) estableció otro elemento esencial del Modelo, la póliza, conocida como PBS que contiene el listado de servicios que reconocen las EPS a través de sus redes de servicios : “ c) Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud”. El primer PBS se basó en el Manual Tarifario del ISS, listado de procedimiento tarifas con el Decreto 1650 de 1977 Art.162º de la ley 100.Para el régimen subsidiado el Consejo realizó un listado diferente, atendido por EPS del Régimen Subsidiado con una cápita del 50%, con el compromiso que en el 2001 quedaran unificados los Planes de Beneficios, plazo que no se cumplió hasta muy recientemente gracias a los mandatos de la Corte.

La actualización de acuerdo con el “Art.162 PARAGRAFO 2. Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema”.

Inicialmente la expedición de la Ley 100, produjo una afiliación masiva para el Régimen Contributivo, de gran beneficio para las EPSs, porque por delegación son recaudadoras directas, pero existiendo baja demanda, dado el inicial desconocimiento de los afiliados y del nuevo sistema de oferta, que permitió el funcionamiento paralelo con un crecimiento acelerado de muchas EPS entre ellas Saludcoop.

El Plan Básico de Salud, PBS, junto con el otro componente básico del Modelo, la afiliación y el pago, han constituido los instrumentos más efectivos, para limitar el derecho a la salud, pues lo que no se encuentra en el listado, en la forma como está prescrito, las EPSs no lo autorizan, y acudir a la tutela para lograr el servicio o medicamento requerido, se ha convertido en el único instrumento para acceder a esos medicamentos o procedimientos. Esta situación conllevó la apropiación de muchos dineros, pues en el caso de medicamentos si en el listado no estaba la presentación como la prescribía y requería el paciente no lo suministraban, situación que llevó a crear la figura administrativa del “recobro” para pagar los servicios no incluidos en el POS. El tema investigado por la Federación Médica Colombiana, ha encontrado que entre el 2012 al 2018 (este último incompleto) el gasto por los recobros soportado por tutelas supera los 4,3 billones de pesos. Esta situación dio lugar a la corrupción de prestadores y aseguradores, que aprovecharon la oportunidad, para presentar recobros por servicios, de los cuales más del 65% estaban incluidos en el POS, que conllevó al doble pago; también dio lugar a la cartelización de las EPS afiliadas a ACEMI, multadas por más de 67 mil millones de pesos, por prácticas indebidas, incremento excesivo en el precio de medicamentos, que lograron, en su momento, ser los más caros del mundo, a la negación en la prestación de servicios, práctica normal, socialmente denominada “paseo de la muerte” y “víctimas de la ley 100”, que han superado en número, a lo generado por el conflicto armado; la tutela se convirtió en la única forma de acceso al Plan de beneficios, razón por la cual se ha incrementado desmesuradamente, 207.734 para el 2018.

El negocio de Aseguramiento Comercial, ha traído muchas consecuencias negativas para el país; más de la mitad de las EPS inicialmente constituidas han sido liquidadas; las de mayor tamaño, hoy en día pertenecen al capital extranjero; la facilidad para el desvío de fondos, ha dado lugar al establecimiento de otra clase de carteles que se apropiaron de miles millones de pesos como el de la Hemofilia, de los pañales, y otros más, generando un ambiente, a través de los denominados estímulos, de corrupción de algunos profesionales que por el ánimo de lucro fácil, se olvidaron de su juramento hipocrático.

Los miembros de la CSR, consideramos que el Sistema de Aseguramiento Comercial SGSS, cumplió ya a los 26 años de existencia, demostrando su inconveniencia en el manejo de la salud dadas la situación de dos éticas encontradas: el enriquecimiento financiero y la negación de lo que requiere el paciente para mantener y/o mejorar su salud.

¿Qué hacer ante esta situación?

Reglamentar la LES mediante una ley ordinaria que oblige al cambio estructural del modelo vigente, empezando por pasar a un Sistema de Salud, según lo establece el Artículo 4º de la LES: “Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y la materialización del derecho fundamental de la salud”, cuyo concepto y ventajas se encuentran contenidas en la Sentencia C-313 del 2014.

La ley debe contener y desarrollar el criterio y principio de inclusividad de todos los servicios, dentro de la concepción de integralidad, al tenor de lo establecido los Art. 15º y 8º de la LES, así como definir el procedimiento técnico científico, de carácter público, colectivo participativo y transparente a seguir para el casos de las exclusiones.

El desarrollo del Art. 5º debe tener especial cuidado para establecer y desarrollar las obligaciones del Estado en relación con la aplicación del derecho a la salud; igual cuidado deberá tenerse en el desarrollo del Art. 10º en cuanto a derechos y deberes de las personas, estableciendo con claridad y transparencia los efectos de su incumplimiento.
Siendo la participación uno de los pilares importantes en la concepción de la salud, el proyecto debe precisar los alcances de esta, y los procedimientos que permitan una verdadera participación.

Igual cuidado tendrá en desarrollar el parágrafo 1º. Del Art 14º, que se refiere a las sanciones penales y disciplinarias ante la prohibición de la negación de servicios.

Establecerá también la metodología y solicitud de facultades extraordinarias para elaborar el Estatuto de Personal del trabajador de la salud.

Especial cuidado tendrá el desarrollo del Art. 25º para retirar lo establecido en el literal d) “Art. 156º. De la ley 100 d) El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social-Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud”; de eliminar la figura del recobro y de la intermediación financiera y administrativa para hacer efectivo por parte de los ciudadanos residentes el goce efectivo del derecho a la salud con base en una UPC que cubra todas las necesidades.

B) Un plan de beneficios conformado por unos servicios cubiertos por la UPC y otros que si bien no se encuentran financiados por la Unidad de Pago por Capitación no están excluidos, constituye una limitación o restricción en las condiciones de acceso a los servicios de salud? En caso afirmativo señale en qué consisten.

Como se ha venido argumentando cualquier PBS que se establezca, limitará siempre a algunas personas que requieran de los servicios o tecnologías no incluidos. Tampoco consideramos que deba existir listado de exclusiones, sino que le compete al médico tratante aplicar los criterios de exclusión y que si a pesar de ello el paciente requiere de alguno de ellos y que es lo único que le puede mejorar su calidad de vida debe prescribirlo. Es necesario construir un registro histórico de servicios y tecnologías utilizadas, que pueda ser consultado por todos los actores del Sistema manteniendo la privacidad e identidad de los pacientes, que permitan acrecentar el conocimiento sobre aspectos que rodean la presencia de la enfermedad y sus condicionantes, y que puedan ayudar a lograr mejores decisiones que mejoren calidad de vida y de salud para los descendientes y las nuevas poblaciones; la variable de costos debe estar incluida en el reporte histórico

C) ¿El PBS actual, en el que existen unos servicios cubiertos por la UPC y otros que no lo están, contó con la participación de todos los actores del sistema y de la ciudadanía?

La información que poseemos es que en ninguno de los casos hubo una participación como lo establece la LES en su Artículo 12º. Hemos tenido información de que a algunos médicos especialistas se les consultó, pero no correspondió a un proceso estructurado al tenor de los principios de participación establecidos normativamente. Como afirmamos a la Corte Constitucional en respuesta al oficio OPTB-459/19:

Con respecto al procedimiento debemos mencionar que, el Ministerio de Salud y Protección Social adopto la resolución 330 de febrero de 2014, donde adoptó el mecanismo de 4 fases para la determinación de los servicios y tecnologías materia de exclusión, que conforme lo expresa la ley estatutaria no serían financiados con recursos públicos de la salud. No obstante este acto administrativo ha generado confusión, en tanto la entrada en vigencia de la ley estatutaria coloca como principio cardinal la atención integral, en donde todo lo que médicamente requiera el paciente le debe ser suministrado, de tal forma que, la exclusión es la excepción y la cobertura integral, es la generalidad; resultando obvio que un listado de restricciones es una de las mayores expresiones de limitación que menoscaba el derecho fundamental a la salud, o dicho en otros términos, los listados de exclusión o planes o paquetes de servicios o beneficios, constituyen una negación del derecho fundamental a la salud. En este sentido se expresó la Corte Constitucional en la Sentencia C-313 de 2014.

En este contexto el Ministerio de Salud y Protección Social mantuvo el POS, que ahora denomina PBS o tecnologías y tratamientos con cargo a la UPC, y revivió el No POS, denominado No PBS o tecnologías y tratamientos que no están con cargo a la UPC, que en el régimen contributivo se tramitan mediante el MIPRES. Adicionalmente generó un listado de exclusiones que se establece mediante el mecanismo técnico científico establecido en la resolución 330 de 2014.

La resolución en cuestión tiene como objetivo. (…) construir y actualizar periódicamente la lista de tecnologías que no serán financiadas con recursos públicos asignados a la salud y dictar disposiciones en relación con los participantes en el procedimiento”. Define unas fases para la determinación anual de estos listados, que tiene un efecto acumulativo en el tiempo.

Se debe anotar que el acto administrativo es explícito en que los conceptos expresados por los convocados al mecanismo no tiene un carácter vinculante, con lo cual desde el mismo acto administrativo que convoca se vulnera el derecho fundamental a la participación en el que se debe garantizar que lo expresado por los participantes sea considerado de manera efectiva en la decisión final.

Dicho de otra manera, el Ministerio de Salud y Protección Social convoca a participar, pero este finalmente adopta las decisiones de las exclusiones sin que sea claro cuáles son los criterios a los que apela para excluir los tratamientos y las tecnologías. Esta consideración supone que las decisiones de las exclusiones adquieren un carácter burocrático que se amparan en una apariencia de formalidad.

La Federación Médica Colombiana tuvo ocasión de ser convocada a participar de este mecanismo en la fase denominada de análisis técnico científico. Debe anotarse que no se puntualiza en la convocatoria el tipo de médico especialista que debe participar conforma al tema a analizar, que se envía un listado de patologías que conciernen a múltiples áreas del conocimiento médico y un listado de tratamientos y tecnologías sobre el cual el convocado debe pronunciarse si debe o no ser excluido.

El Ministerio de Salud y protección Social nunca adjuntó dentro de la información preliminar el manual o instructivo de la actividad del consenso que indicara el número máximo y mínimo de profesionales para hacer consenso, perfil de los profesionales, referentes estadísticos, variables cualitativas o cuantitativas a explorar para la definición del consenso. Manuel necesario para la garantía de que el proceso fuera objetivo, transparente y objeto de reproducción.

Es de anotar que el ejercicio médico no puede enfrentar decisiones terapéuticas sobre la base de listados de patologías contra listado de tratamientos. Cada paciente es único e irrepetible, y la mayoría de las patologías tienen otras asociadas, lo que denominamos comorbilidad. Esto supone que el médico y su equipo terapéutico deben tomar decisiones con variables complejas que escapan la mayoría de las veces a las recomendaciones de guías y protocolos científicos que constituyen un referente para la toma de decisiones del médico tratante con el paciente y su familia, pero que en ningún caso sustituye el ejercicio de la toma de decisión terapéutica que supone la autonomía médica en el marco de la relación médico paciente.

Posteriormente se emiten resoluciones que establecen los listados de lo excluido, que de inmediato tienen efectos en los tratamientos de los pacientes que se están llevando a cabo en el país, sin hacer observancia de la ruptura de la atención integral consagrada en la ley estatutaria en donde se expresa:

“(…) Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento deun servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad” (Negrilla fuera del texto”.

D¿ Se afecta la Autonomía Médica al exigir a los profesionales de la salud que antes de prescribir servicios no cubiertos por la UPC agoten el uso de aquellos financiados por esta?

Consideramos que sí se viola innecesariamente el principio de AUTONOMIA MEDICA al orientar al profesional dentro del proceso de consulta con el paciente, otros referentes que desvíen el proceso de relación paciente-profesional de manera sistemática. Por eso la necesidad de que existan dos formas de pago, la denominada artificiosamente colectiva y la otra individual, que se refieren a la característica de limitación del PBS que se paga por la UPC y la que no se encuentra en el PBS y que se denomina individual y se paga bajo la modalidad de recobro. Esto trae además procesos administrativos diferentes que incrementan en forma significativa el costo de la transacción y que no mejoran realmente el acceso al goce efectivo del derecho a la salud.