1. ¿Cuáles han sido las dificultades evidenciadas en el desarrollo del MIAS en el departamento del Guainía?

Los elementos más importantes para contestar a esta pregunta los encontramos en los siguientes aspectos fundamentales:

1. La carencia de voluntad política del gobierno para reglamentar con atención el Derecho Fundamental a la Salud, la Ley 1751/15 o Ley Estatutaria de Salud y avanzar en una eficaz coordinación intergubernamental e interinstitucional de consolidación. Esta afirmación se soporta en informes de la Defensoría del Pueblo y en informes del mismo Ministerio de Salud y Protección Social, que evidencian el lento e insuficiente avance en la implementación del MIAS en el departamento del Guainía, donde no se ha cumplido con la instalación de la infraestructura necesaria, no se tiene un sistema de información confiable y abierto, ni se ha definido la Unidad de Pago por Capitación (UPC) diferencial, lo que fatalmente ha conducido a que al día de hoy aún se busquen formas de salvar lo insalvable.

2. A su vez, continuar en el MIAS con la intermediación mediante una EPS no permite corregir los vicios que genera el ánimo de lucro de los negocios privados, lo cual conduce a dos posibilidades: o que el intermediario abandone el negocio por no encontrarlo atractivo, o que se diseñe una estructura que le garantice el lucro. Esta situación no permite el avance hacia la creación de redes integrales de atención ni de un sistema de referencia y contrareferencia.

3. El documento gubernamental Bases del Plan Nacional de Desarrollo (PND) y su articulado, que se debate en el Congreso de la República, evidencia en el Artículo 128 el retorno al subsidio a la oferta, reconociendo así el fracaso del modelo de aseguramiento comercial en las zonas alejadas y con población dispersa, todas ellas de bajos recursos, y en los entes territoriales en donde la operación no ha sido rentable para los proveedores, según las propias palabras del gobierno cuando dice en el documento en cuestión: “En zonas aisladas no existen los incentivos para que el sector privado provea la oferta, dejando a cargo de esta función a la red pública lo que genera un desequilibrio en las condiciones de prestación asociadas al territorio”.

Como solución, el propuesto PND dice que “Se redefinirá el modelo integral de atención en salud con calidad y enfocado en el paciente. Los parámetros del modelo de salud deberán estar vinculados al territorio, las condiciones de oferta, las intervenciones y la gestión de la atención; así como la articulación de actores de acuerdo con las necesidades regionales. En particular, se evaluará la necesidad de establecer un único operador del aseguramiento en zonas con población dispersa.” Es decir, que mediante incentivos en dinero, diferentes a lo que normalmente produzca la operación y los honorarios por administración, el Estado se compromete a garantizarles ganancias extra a las instituciones privadas que presten servicios en zonas dispersas.

En otras palabras, están enfrentados dos intereses diferentes: el lucro privado vs. la rentabilidad social que ordena la Ley Estatutaria de Salud.

Para obtener lucro se requieren modelos complejos de funcionamiento que permitan discriminar con exactitud los pasos del proceso que agreguen o quiten réditos en dinero, lo cual lentifica la velocidad de funcionamiento, entraba la eficiencia en la prestación de servicios e incrementa costos de funcionamiento para mantener la burocracia. En cambio, la estructura requerida para la atención primaria en salud se fundamenta en las necesidades propias de cada territorio, establecidas con criterios epidemiológicos; es sencilla, directa, económica y con capacidad resolutiva por parte del personal sanitario.

Las CSR considera que la intermediación financiera y administrativa de las EE PP SS, la facturación como incentivo que ha propiciado corrupción a todos los niveles, y la ausencia de promoción y prevención, entre otras cosas, generan al sistema pérdidas indebidas y prevenibles.

2. ¿Qué medidas considera necesarias para superar las dificultades que impiden la implementación del MIAS en el departamento del Guainía?

La CSR considera que son necesarias aquellas medidas reglamentarias que conduzcan al desarrollo y aplicabilidad de la Ley Estatutaria de Salud, las cuales deben partir de la definición del concepto de salud, de considerar los determinantes de salud, de la voluntad política del gobierno nacional y departamental para diseñar y ejecutar un plan de Salud Pública en el departamento del Guainía y de darle participación efectiva a las comunidades para establecer con ellas territorios de salud, en donde, con base en estos criterios, se construya un modelo de atención cuya estrategia fundamental de desarrollo, avance y consolidación, sea la Atención Primaria en Salud. En tal sentido proponemos las siguientes definiciones que sirvan de cimiento al modelo que se necesita construir:

a) Salud. Es un estado que genera capacidad y potencialidad física, mental y afectiva de las personas para desarrollar sus proyectos de vida en las condiciones materiales y sociales más favorables, cuyo resultado es el bienestar y buen vivir individual y colectivo. Los bienes y servicios de atención integral aportan a la salud de las personas, en la medida en que contribuyen a preservar, recuperar o mejorar esa capacidad, propiciando el ejercicio de su autonomía y el logro del mejor nivel de bienestar y calidad de vida posible. La salud es un derecho humano fundamental autónomo, con una dimensión de servicio público esencial, y su garantía es deber del Estado y responsabilidad social.

b) Determinantes de Salud. Son determinantes de salud los factores de carácter social, político, informativo y participativo que inciden la salud de una sociedad. Según establece la Ley 1751 de 2015, Ley Estatutaria de Salud, “se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud.” Para intervenir los determinantes de salud es mandatorio que las políticas del gobierno departamental involucren la preservación y promoción de la salud.

Los Determinantes de Salud deben ser intervenidos a partir de acciones mínimas que se irán incrementando progresivamente con objeto de mejorar la salud de los habitantes del territorio, lo cual será evaluado anualmente por la Secretaría Departamental de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social mediante la medición de indicadores de salud de la población. Los resultados de dicha evaluación serán publicados en la página web del departamento y del ministerio, en la segunda quincena del mes de Enero de cada año.

Además de los establecidos específicamente por la Ley 1751 de 2015, son Determinantes Sociales de Salud el agua, la disposición de excretas y basuras, energía eléctrica, el trabajo, la recreación, la seguridad alimentaria, el transporte y la justicia

c) Salud pública. Es una función estatal obligatoria, expresada en el conjunto de conocimientos, decisiones y acciones individuales y colectivas que se estructuran en políticas públicas para lograr el buen vivir de las personas y el óptimo mantenimiento de un entorno sano y saludable; orienta al sistema de salud y propicia la articulación entre Estado y Sociedad.

d) Territorio de Salud. Es una extensión determinada del territorio nacional, integrada por su suelo, personas que lo habitan, ambiente, recursos y entorno, todos los cuales se relacionan de manera dinámica y se identifican epidemiológica, económica, cultural, social y ambientalmente.

e) Modelo de atención. Debe diseñarse en función de garantizar la rentabilidad social. Es el conjunto de bienes y servicios articulados en el Sistema de Salud que actúa en los ámbitos individual y colectivo para resolver necesidades sanitarias de los territorios de salud; tiene responsabilidades institucionales y sociales y materializa el derecho a la atención integral en salud para su mantenimiento y recuperación y para la prevención de enfermedades, atención y rehabilitación de las personas afectadas tanto por enfermedades generales como por las relacionadas con el trabajo, accidentes de tránsito y violencia.

f) Atención Primaria Integral en Salud (APIS). Es una estrategia que permite articular y coordinar los servicios de salud con otros sectores de la acción estatal, junto con la participación de las comunidades, para garantizar la integralidad de la atención, la afectación favorable de los determinantes sociales de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones en sus territorios. La APIS es la puerta de entrada al Sistema de Salud, se estructura en redes integrales de servicios inter y transdisciplinarios y cuenta con alta capacidad resolutiva de los problemas con enfoque individual, familiar, comunitario, laboral y territorial para prevenir y resolver la mayoría de los problemas de salud de la población.

g) Redes Integrales de Servicios de Salud (RISS). Es la organización, mediante un riguroso reglamento de estricto cumplimiento, de las instituciones de carácter público, privado o mixto para que presten de manera articulada, con vocación de servicio, las acciones en salud individual y colectiva que garanticen el goce efectivo del derecho mediante la atención integral a las personas y comunidades adscritas por territorios, en el marco de los principios del Sistema de Salud. Todas las instituciones que conforman las RISS están obligadas a rendir públicamente cuentas de su gestión al Estado y a la sociedad el último día de cada semestre.

La integración de la comunidad se haría mediante su participación en el Consejo Territorial de Salud que, además, estaría conformado por representantes del gobierno departamental (autoridades sanitarias y de hacienda), de los profesionales de la salud que laboran en el sistema y las instituciones prestadoras de salud.

Se necesitan normas que garanticen el goce del derecho a la salud, como lo ordenan la Constitución Política de Colombia y la Ley Estatutaria de Salud; es decir, normas diseñadas, desarrolladas y ejecutadas para mantener sanas a las personas sanas, normas capaces de evitar que enfermen aquellas gentes en riesgo de enfermar y de tratar integral y eficazmente a las personas enfermas. Unas normas que promuevan la creación y funcionamiento de un sistema de salud conformado por operadores públicos, privados o mixtos, según las condiciones de cada territorio y a las que respondan plenamente para garantizar el goce efectivo del derecho en todo el departamento del Guainía.

Comisión de Seguimiento a la Sentencia T760/2008 y por una reforma estructural al sistema de Salud.